MuseionblogMedicinsk Museion blogger om arbejdet med den medicinske kulturarv

Fire småskrifter i den hippokratiske samling handler om nogle specielle skavanker og deres behandling.
Skrifterne er meget tekniske og detaljerede, men deres hippokratiske ægthed er for en gangs skyld temmelig sikker. De er nemlig nævnt både hos Erotian fra 1.årh.e.Kr. og hos Galen fra 2.årh.e.Kr.
I betragtning af at Hippokrates levede i 5.årh.f.Kr., var Erotian og Galen naturligvis mange århundreder senere, men de havde adgang til kilder som ikke længere er bevaret, så deres vidnesbyrd er værdifulde i det vanskelige arbejde med at datere.

Et af skrifterne ”Use of Liquids” tager udgangspunkt i behandlingsform og ikke i sygdom.
De nævnte væsker er således ikke legemsvæskerne, men de flydende stoffer lægen tager i anvendelse: vand, saltvand, eddike og vin til at varme, køle, rense, blødgøre, fugte, tørre og pleje kroppen.
De bruges indvortes og udvortes og f.eks. i en varmedunk til en dårlig arm.
”Da huden sidder på ydersiden af kropsvarmen i den udvendige kulde, er den under stærk indflydelse af begge dele og har et stærkt behov for hver af dem, men stærkest for varme med henblik på velvære.”
Mens saltvand er godt for de skrammer sømænd får, er drikkevand bedst til at rense jern- og bronzeinstrumenter med.

To af skrifterne hører tæt sammen. ”Haemorrhoids” og ”Fistulas” beskriver behandling af hæmorider og fistler i endetarmen. Behandlingen er hovedsageligt kirurgisk i form af brænding, skæring og skrabning, men der er også et arsenal af medikamenter at vælge imellem.
Ved den drabelige brænding anbefales det patienten at råbe op, da råb får endetarmen til at stikke ud. Nogle assistenter holder ham ubevægelig ved at holde fast i hans hoved og arme.
Kondylomer kan somme tider fjernes med en finger (”Gør det uden at han opdager det, ved at tale til ham imens”).
Til kvinder tages lidt blidere og mere velduftende midler i brug.
Fistler kan man ifølge skriftet bl.a. få af slag, roning og ridning. Igen renses, rodes og rumsteres der med alle mulige medikamenter og indgreb. Der anvendes speculum (katoptér) og suppositorium (balánion). Det behandlede sted kaldes sædet (hédra/hédre) eller endetarmen (archós).

Det sidste af disse skrifter er det længste. Det handler om behandling af hudlidelser og alle former for ydre læsioner. Den engelske titel er ”Ulcers” af mangel på en helt dækkende gengivelse af det græske ”hélkea”. Forfatteren er en læge med stor erfaring på området, og han anvender både mindre kirurgiske indgreb og medikamenter indsamlet fra et meget stort geografisk område.
Hvis det er rigtigt, at skriftet er fra 5.årh.f.Kr., kan det have været en inspirationskilde for Aristoteles’ elev Theofrast som regnes for grundlægger af botanikken.

Det hippokratiske skrift ”In the Surgery” regnes for nedskrevet på øen Kos af Hippokrates selv eller af  hans søn Thessalos. Det hedder på latin ”De officina medici”, idet det handler om det rum i lægens bolig som var indrettet til at varetage de opgaver som ikke kunne klares i patientens hjem. Hvad var det for opgaver?
Den engelske titel ”In the Surgery” antyder at det var operationer, og lægen kaldes ”the operator” som en gengivelse af det græske ”ho drôn”, d.v.s. den der udfører opgaven.
På græsk hedder skriftet ”Kat’ Ietreîon” (i lægehuset), og der tales om cheirourgíe (håndarbejde), men selv om kirurgi betyder håndarbejde, betyder håndarbejde ikke nødvendigvis kirurgi.
Operationer nævnes ikke i dette skrift, det omtalte håndarbejde er bandagering, og eftersom skriftet er beregnet på begyndere i faget, gøres der rede for alle vigtige detaljer, også ting som man ville kunne tænke sig til. Det giver god mening, hvis man husker på at lægerne helst ville oplære nye læger fra en ung alder. Man kan let blive forfjamsket ved for første gang at skulle hjælpe lidende mennesker, og så kan det være en støtte at have remser som ”bandager: rene, lette, bløde, tynde” eller husråd som ”det er bedst at prøve vandets temperatur på ens egen hånd”. 
Alting gennemgås meget nøje også m.h.t. indretning. Belysningen kan være naturlig eller kunstig, direkte eller indirekte. Lyset bør falde på det sted der skal behandles, ”undtagen hvis det er et sted som bør være skjult, eller som det er skændigt at se”. Lægen skal have lyset i ryggen, dog sådan at han ikke skygger for sig selv.
Patienten kan være stående, siddende eller liggende. Lægen kan stå med vægten på modsat side af den hånd han behandler med, eller sidde foran patienten med sin kappe trukket pænt og ordentligt sammen om sig.
Neglene skal være kortklippede, og man skal øve sig med hver hånd for sig og med begge samtidigt, for at kunne behandle ”godt, smukt, hurtigt, smertefrit, elegant og smidigt”. Knuderne må ikke være lige oven på det syge sted.
De lidelser som bandageres med meget stor kyndighed, er bristede bylder, åbne sår, forstuvninger og brud, men altså ikke operationssår.

Operationer finder vi derimod i det hippokratiske skrift ”Physician”. Efter beskrivelse af den ideelle læge i afsnit I beskrives lys og bandagering inden for samme tradition som ”In the Surgery”, men af en anden forfatter. ”Physician” regnes da også for nedskrevet senere end ”In the Surgery”.
I femte afsnit står der: ”Under det håndarbejde som vedrører skæring (tomé) eller brænding (kaûsis), kan hurtighed eller langsomhed være lige værdifulde.” Et enkelt snit skal foretages så hurtigt som muligt, for at volde patienten mindst mulig smerte, men ved mange snit vil langsomhed og pauser gøre smerteintensiteten mindre.
Både brede og spidse skalpeller af bronze kan bruges, alt efter hvor på kroppen der skal skæres, idet visse steder bløder så stærkt at det kan være svært at standse blodstrømmen trods ombinding. Det gælder f.eks. behandling af åreknuder (kírsoi). Dette eksempel viser at operationerne bestod i mindre indgreb som tømning af bylder og skarifikation ved kopsætning. I samme retning peger den omstændighed at patienten sad på en stol (díphros eller hédre) med lægen siddende foran sig. 
Grækerne lå ned, når de spiste, men de sad åbenbart gerne op, når de var syge (og når de fødte).
Sidste afsnit drejer sig om behandling af sværdhug og pileskud som bylægen normalt ikke kommer ud for. Derfor må han drage i felten, hvis han ønsker erfaring på det område.

Der findes flere værker i den hippokratiske skriftsamling som er beregnet på at instruere begyndere i medicinstudiet i lægens korrekte opførsel over for patienter, pårørende, kolleger og kvaksalvere.
Det gælder ”Law”, ”Precepts”, ”Physician I” og ”Decorum” som alle er sent nedskrevne.

Disse småværker om etikette tåler ikke på nogen måde sammenligning med ”Eden” som er den vigtigste kilde til hippokratisk etik, men de giver direkte og indirekte et broget billede af det sundhedsmæssige marked og dermed en god forståelse for de mange uskrevne regler (der var ikke lovgivet på området) som den hippokratiske læge adlød i modsætning til andre, og som vi i dag uden videre tager for givet.

Det lille skrift ”Law” (på græsk ”Nómos”) har sammenligninger og sprogbrug som afslører at det tidligst er fra 4.årh.f.Kr.
Den der vil undervises i lægekunsten, sammenlignes med den frugtbare jord og skal (helst fra en ung alder) modtage lærerens undervisning som såsæden.
Kvaksalvere sammenlignes med statisterne i tragedier som skjult bag maske og påklædning gav det ud for rigtige skuespillere.
”Der er to former for viden: videnskab (epistéme) og formodning (dóxa). Den første bevirker indsigt, den anden at man handler i blinde.”

”Precepts” (instruktioner) kan dateres som sent nedskrevet, fordi sprogbrugen viser stor inspiration fra filosoffen Epikur (341-270 f.Kr.).
Epikur er af eftertiden uretmæssigt blevet opfattet som blot nydelsesfilosof. Han opstillede snarere realistiske, langsigtede mål for det gode liv som ikke lå langt fra lægeverdenens virkefelt.
Næsten alle oldtidens filosoffer har sat deres aftryk på lægekunsten, og lægekunsten på filosofien.
Foruden oplysninger om etikette og beskrivelse af kvaksalvere som i Molières komedier rummer ”Precepts” afsnit om udviklingen af lægekunsten som foregår ”ved at noget af det endelige mål iagttages i hvert enkelt tilfælde og sammenfattes i en helhed.” 

”Physician I” (senere datering) adskiller sig fra de øvrige 13 afsnit af ”Physician” ved at beskrive den ideelle læges sjæl og krop. Det er nemlig ikke tilstrækkeligt at han opfører sig diskret og taktfuldt, han bør også sørge for selv at se sund og velsoigneret ud. Han kan f.eks. godt bruge vellugtende olier, men det må ikke være påfaldende. Han må ikke være alt for dyster eller alt for lattermild, og han skal være retfærdig og ens mod alle.

”Decorum” (meget sen datering) er endnu mere detaljeret m.h.t. den rette opførsel.
Alt bør være velgennemtænkt, når man træder ind hos den syge, og man skal være yderst opmærksom på sine bedside manners som det også hedder på græsk (prosedría).
Man skal kunne sine farmaka – de er begyndelsen, midten og fuldendelsen i lægekunsten.
Hyppige besøg tilrådes for at holde øje med sygdommens udvikling, og om patienten følger anvisningerne – om nødvendigt sættes en student som vagt.

Selv om disse småskrifter dateres til en senere periode, er indholdet som helhed i overensstemmelse med den hippokratiske tradition.
Lægen skal f.eks. opmuntre patienterne og udvise broderlig adfærd over for kolleger.

Som der står i ”Precepts”:
”Hvis der er menneskekærlighed (philanthropíe), er der også kærlighed til kunsten (philotechníe).”

Prognoser spillede en større rolle for de hippokratiske læger end at kunne sætte navn på en sygdom.
Det gav tryghed og tillid hos patienterne og respekt blandt kollegerne, hvis man kunne udpege de vigtigste symptomer og forudsige en akut sygdoms forløb ud fra erfaring med lignende tilfælde.
Det er også det bedste udgangspunkt for behandling, men ”at gøre alle syge raske er umuligt,” siger en af lægerne, ”det ville ellers være endnu bedre end at forudsige hvad der kommer til at ske.”
Arbejdet med indsamling af erfaring i form af sygdomsbeskrivelser ses mange steder i den hippokratiske skriftsamling. Det gælder bl.a. skrifterne med titlen prognoser.

”Prognostic”, ”Prorrhetic I ”og ”Prorrhetic II” er fra 5.årh.f.Kr., mens et fjerde skrift er en senere genudgivelse af visse dele af dem. Det er ikke med i den samlede engelske udgave, derfor betegner jeg det med titlens latinske oversættelse: ”Coacae Praenotiones”, d.v.s. ”Prognoserne fra Kos” (hvor Hippokrates havde sin lægeskole).

”Prognostic” er ifølge de antikke kilder af Hippokrates. Det er i så fald en meget nøgtern og besindig Hippokrates.
Der er ingen udspekulerede teorier om legemsvæsker eller andre skjulte årsager, men omhyggelig og systematisk iagttagelse af patienternes befindende.
Det er her man finder den berømte beskrivelse af ”Facies Hippocratica” (det dødsmærkede ansigt med dets spidse næse, hule øjne og indfaldne tindinger m.m.). Han er realistisk nok til at gøre opmærksom på at det samme udseende kan skyldes søvnløshed, diarré eller voldsom sult.
Forfatteren leder efter regelmæssige perioder i sygdomsforløbene som ved malaria, men konstaterer at de ikke kan udregnes i hele dage: ”Heller ikke året eller månederne kan tælles i hele dage.”
Han overvurderer ikke betydningen af klimatiske forhold, men kan stolt fortælle: ”De ovenfor beskrevne symptomer har vist sig holdbare i Libyen, på Delos og i Skythien”. (Libyen ligger mod syd, øen Delos var den græske verdens midte og Skythien ligger mod nord.)

Prorrhetic I er en liste med sygdomsbeskrivelser og prognoser, især gældende sindslidelser. De er uden kommentarer, men forfatteren røber ofte sin forskernatur ved spørgsmål som f.eks. her:
”Smerte i hjertet med hypochondrieregionen anspændt samt hovedpine er ondartet og ledsages undertiden af åndenød. Vil sådanne patienter dø pludseligt som i tilfældet med Lysis fra Odessos?” (nu Varna i Bulgarien) ”Hans urin blev voldsomt skummende og højrød.”

Prorrhetic II viser efter min mening bl.a. hvordan det store fokus på prognoser gjorde forebyggelse til en naturlig ting for en hippokratisk læge. Grækerne var meget opmærksomme på kroppen, og mange af lægerne havde erfaring med at sætte sunde mennesker i topform ved arbejde med elitesportsudøvere som trænede til Olympiaderne og de andre sportskonkurrencer.
Afsnit 4 handler om hvordan lægen kan sikre sig at hans ”patient” følger de anviste leveregler ved at aflægge hjemmebesøg flere dage i træk ved solopgang, d.v.s. før han har spist og motioneret, men efter hans tidlige gåtur og afføring. På det tidspunkt af dagen er både patienten og lægen skarpest.

Tallet syv spiller en vigtig rolle i flere af de hippokratiske skrifter – syv dage, syv måneder, syv år eller syv strømme. Således også  i ”Fleshes” (på latin ”De carnibus”, d.v.s. om kroppens bløddele).

En stor del af ”Fleshes” handler om hvordan menneskets kropsdele oprindeligt blev til under indflydelse af varme og kulde, og hvordan tallet syv spiller ind, f.eks. ved opdeling i livsaldre.
Barndommen varer indtil ”de første tænder” falder ud. ”De næste tænder skal blive gamle med personen – med mindre de ødelægges af sygdom.” De blivende tænder er udvokset efter den anden syvårsperiode hvor barnet bliver epídelos (d.v.s. får en tydelig form), i den tredje periode bliver han en neanískos (en ung mand), men fortsætter med at vokse i den fjerde og femte periode. I den fjerde periode får mange mennesker yderligere ”de såkaldte visdomstænder”. Ved de 35 år slutter vækstperioderne, og der gøres ikke rede for det videre forløb.

Jacques Jouanna daterer skriftet som eventuelt førhippokratisk, altså før 5.årh.f.Kr., og der er både indholdsmæssige og ordvalgsmæssige træk som underbygger en så tidlig datering, bl.a. brug af ordet stómachos i stedet for oisophágos og phrénes i stedet for diáphragma, og skildringen af hørelsen som et ekko inde i hovedet. Det præciseres at det ikke kan være hjernen som giver ekko, ”for den er fugtig og omgivet af en fugtig og tyk hinde med ben uden om.” Denne beskrivelse er ældre end den i ”Places in Man” som kender hørenerven. 

Der er en fin beskrivelse af evnen til at tale: hvis tungen ikke leddeler luften indefra ved hele tiden at slå imod ganen og tænderne, kan man ikke tale tydeligt, men kun sige lyde. Det er luften indefra som giver lyden. Hvis en skærer sig i halsen, kan han måske leve, men ikke tale – med mindre nogen strammer halsen sammen, så kan han tale igen.

Tilbage til syvtallet og skildringen af fosterets tilblivelse i afsnit 19 af ”Fleshes”: 
”Når sæden (gónos) er kommet ind i livmoderen, udvikler den i løbet af syv dage alle kropsdelene. Hvis man undrer sig over hvordan jeg ved det, så har jeg lært meget på følgende måde: De prostituerede som har megen erfaring, kan mærke om de er blevet besvangret, når de har været sammen med en mand, og i så fald fremkalder de abort. Når det er dødt, falder det ud som et stykke kød. Hvis man kaster dette kød i vand og betragter det i vandet, vil man finde at det har alle delene, både øjeæblerne og ørerne og lemmerne, både fingrene på hænderne og benene og fødderne og tæerne, og kønnet og hele resten af kroppen er tydeligt.”

Lægen har ikke kun rådspurgt de prostituerede, men også jordemødrene, og jeg tror ikke han er klar over at de nok ikke ønsker at blotlægge alle kvindeverdenens hemmeligheder.
Det er i øvrigt en helt usædvanlig betegnelse han bruger om en jordemoder: akestrís, som kommer af akéstra, en synål. Jordemoderkunsten som Sokrates sagde han havde lært af sin mor, kaldes den majeutiske kunst, forløsningskunsten, men i ”Fleshes” er jordemoderen en kvinde der reparerer eventuelle skader på den fødende.

Pandeben! Godt det gror!
Bag ved det forstanden bor.
Den vil læse, den vil lære,
bringe dig i agt og ære,
sidde som en holden en
bag det stolte pandeben.

H.C. Andersens digt er børnelærdom for os, men det er ikke umiddelbart indlysende hvad den grå masse bag pandebenet er, og det tog de gamle grækere mange århundreder at få det på plads.

Det hippokratiske skrift ”Den hellige sygdom” fra 5. årh.f.Kr. viser en helt klar forståelse af hjernen som kommandocentral, og det samme gør ”Places in Man” fra 5. eller 4. årh.f.Kr.

Ikke desto mindre findes der skrifter i den hippokratiske samling som undervurderer hjernemassen, måske under indflydelse af Aristoteles’ biologiske værker fra 4. årh.f.Kr.

Det gælder det hippokratiske skrift ”Glands” som på latin har titlen ”De glandulis”. På græsk hedder kirtler adénes.
Ifølge ”Glands” er hjernen (encéphalos) kirtelagtig ud fra denne begrundelse:
Kirtler er forbundet med hårvækst. Det sted hvor der er mest hårvækst, er oven på hovedet, altså er hjernen en stor kirtel. Når der ikke vokser hår ved de indvendige kirtler, skyldes det den megen fugtighed som er ødelæggende for hårvækst.

Hjernen virker altså som en kirtel. Hvis den lider skade, kan det påvirke sindet (nóos) så patienten mister taleevnen og er ved at kvæles. Denne sygdom kaldes apopleksi. Hjerneskade kan også bevirke at fornuften (gnóme) forstyrres.

Hjernen har sin betydning i kraft af syv strømme (rhoíai eller rhóoi) af væske som flyder fra den ned til næsebor, ører, øjne, bryst, rygmarv, hvirvler og led.
Denne beskrivelse af de syv strømme findes i et afsnit af ”Places in Man” hvor den ikke harmonerer helt godt med den klare erkendelse af hjernens funktion som dette skrift udtrykker i de andre afsnit.

I ”Glands” derimod passer den tilsvarende beskrivelse af de syv strømme fint ind i den systematiske helhed hvor de enkelte kirtler og deres funktion og udseende diskuteres. F.eks. beskrives et mandebryst som et tætvævet, tykt tæppe at se på og berøre, og et kvindebryst som blødt og porøst som en uldtot på grund af kønnets inaktivitet og brystets evne til at transportere mælk.

Tallet syv er ofte magisk, og de syv strømme vækker alene derved forestillinger om en ukritisk og traditionsbunden tænkemåde.
En anden ting som kunne gøre ”Glands” ældre end 4. årh.f.Kr., er brugen af betegnelsen ”stómachos” i stedet for ”oisophágos” om spiserøret. Termen ”oisophágos” er brugt som begrundelse for at datere ”Places in Man” til 4. årh., så med den begrundelse burde ”Glands” omvendt dateres til 5. årh.f.Kr.
”Glands” er således meget svær at datere, og Jacques Jouanna siger da også i sin bog om Hippokrates at denne afhandling om kirtler kan være fra 5., 4. eller 3. årh.f.Kr.

Titlen på det hippokratiske skrift ”Places in Man” som på latin kaldes ”De locis in homine”, dækker det man kalder en topografisk anatomi, d.v.s. en lære om de anatomiske regioner i mennesket.
Det græske ord tópos betyder sted eller region.
Ordet anatomi indgår ikke i titlen, fordi anatomi i denne tidlige periode kun betød opskæring (dissektion) og ikke de deraf indhøstede oplysninger.
Der findes et lille hippokratisk skrift med titlen ”Anatomy”, men det dateres til en senere tid og er en meget kort beskrivelse af nogle af de anatomiske regioner i mennesket.

”Places in Man” er trods sin titel ikke begrænset til kroppens regioner, men indeholder f.eks. en systematisk gennemgang af knogler og led.  Forfatteren afslører så stort kendskab til menneskekroppe at han skelner mellem det almindelige og det individuelle.

Skriftet virker sammensat af flere som ikke alle handler om anatomi, og der er de forventelige mangler i terminologi og i forståelsen af f.eks. blodkar og nerver. Hjernens betydning for høresansen er erkendt og bliver smukt beskrevet.
Interessant er det, at han i stk. 6 taler om underkæben som en sammenvoksning af to led (hvilket man finder hos dyr). Denne påstand gentog lægen Galén ca. 600 år senere, og det blev et af angrebspunkterne for Vesalius (1543) som hævdede at Galéns anatomiske viden udelukkende byggede på dissektion af aber og svin.

”Places in Man” kan enten dateres til 5. årh.f.Kr. og dermed være skrevet af Hippokrates, eller til det efterfølgende 4. årh.f.Kr. Det har været fremført at brugen af termen oisophágos om spiserøret vanskeliggør den tidlige datering, men man kunne lige så godt pege på at termen phrénes om mellemgulvet (i stedet for diáphragma) taler for en tidlig nedskrivning, mens oisophágos kan forklares som en rettelse i overleveringen.

Indholdsmæssigt er der mange forbindelser til andre, tidlige hippokratiske værker. Skriftet indledes med denne erklæring:
”Efter min mening findes der ikke et begyndelsespunkt for kroppen, men alt er i lige grad begyndelse og afslutning. Man kan jo ikke udpege begyndelsen på en cirkelform.”
Der nævnes ikke bestemte legemsvæsker, men kun kvaliteterne tørt, fugtigt, koldt og varmt. Især fugtighed fremhæves som nødvendig for den udveksling der sker i hele kroppen, og den er dermed afgørende for sundhed og sygdom.
Senere i skriftet sammenlignes lægekunst med læsning hvor bogstaverne altid repræsenterer det samme. Lægekunst er langt vanskeligere, den virker ikke på samme måde det ene øjeblik som det næste.
”Noget kan behandles ved det stik modsatte af hvad det består i, og hvad det kom af – andet ved det samme som det består i, og som det kom af. Årsagen til dette er kroppens sårbarhed.”
Den dygtige læges succes beror ikke på held, men på forståelse for kairós, d.v.s. det rette øjeblik og den rette mængde.

Det endelige tegn på at forfatteren er Hippokrates, finder jeg i følgende stolte og uhyrlige erklæring:
”Efter min mening er lægekunsten som den er nu, udfundet i sin helhed!”

P.S. Hvad byggede denne forfatter sin anatomiske viden på?
Spørgsmålet er alt for stort til at kunne besvares her, men jeg slynger alligevel ud at jeg ikke kan begribe at det ikke skulle være muligt for en agtværdig lægeskole i de tidlige græske bystaters slavesamfund at skaffe sig materiale til indsigt i kroppens indre dele.

Som ”Diseases II og III” regner Jacques Jouanna også ”Internal Affections” for at stamme fra den knidiske lægeskole, men fra en ny forfatters hånd. Skriftet kan dateres til 400 – 390 f.Kr. med senere tilføjelser.

Der er ikke større forskel på om en sygdom bærer betegnelsen ”Disease” eller er en ”Internal Affection”. De titler vi har bevaret, er ikke nødvendigvis udtænkt af forfatteren selv, men kan være hæftet på senere. De her nævnte titler kan spores tilbage til henholdsvis 1.og 2.årh.e.Kr.

Gentagelse af visse sygdomsbilleder fra det ene skrift til det andet er med til at sandsynliggøre at der er tale om forskellige forfattere som ikke har forholdt sig til hinandens arbejde.
I ”Internal Affections”, stk. 13 udtrykkes samme iagttagelse om diagnosen rygmarvstæring som i ”Diseases II” at den kan være et resultat af for ivrig sexuel udfoldelse. Den skildrede lidelse er i dette tilfælde langt alvorligere, men det er behandlingen også. Efter lang tids diæt på valle og mælk som dels skal virke udrensende, dels opfedende, foretages 4 brændinger med brændejern i lænderegionen, 15 på hver side af rygraden og to i nakken.

En af de beskrevne sygdomme i ”Internal Affections” skyldes legemsvæsken den sorte galde ”mélaina cholé”.
Melankoli nævnes andre steder i de hippokratiske skrifter som en velbekendt depressiv eller nervøs lidelse som oftest rammer om efteråret, men egentlig fremkomst af den sorte galde som i sygehistorien herunder er sjældent beskrevet. (Der er en skildring i ”Diseases II”, stk. 6 af en dødelig lidelse hvor den sorte galde har angrebet hjernen, og i ”Internal Affections”, stk. 16 af en knap så alvorlig lidelse som stammer fra sort galde i nyrerne).

Melankoli er siden blevet en af de helt store historiske sygdomme som man helst skal lide af, hvis man vil være kultiveret. Som en lille antydning af dette kulturelle efterliv kommer her et link til Lucas Cranach den Ældres maleri ”Melankolien” fra 1532.

I ”Internal Affections” stk. 27 står der om en fysisk side af melankoli:
”Denne leversygdom opstår af sort galde, når den strømmer til leveren. Den angriber især om efteråret og ved årets omslag i vejret. Lidelsen ytrer sig ved at en skarp smerte hjemsøger leveren og området under de nederste ribben, skulderen, nøglebenet og brystvorten. Der tilstøder kraftige kvælningsfornemmelser, og undertiden opkaster patienten sortblå galde. Han gribes af kuldegysning og feber, voldsomt i de første dage, hvorefter den klinger af. Ved berøring er der smerte i leveren, patientens hudfarve er næsten blåsort, den mad han tidligere har indtaget, er han ved at blive kvalt i, og den brænder og kører rundt i maven på ham, når den kommer derned. Disse lidelser har patienten i sygdommens begyndelse, men i det videre forløb aftager feberen, han bliver mæt af ganske lidt mad, og smerten resterer kun i leveren. Der er den i perioder kraftig, og i andre slipper den sit tag. Undertiden kommer der dog et voldsomt anfald, og ikke så sjældent opgiver patienten lige pludselig ånden.”
Der anbefales smertebehandling med stryknin.

Tak til Kirsten Jungersen for den fine serie af punktnedslag i de hippokratiske skrifter her på museionblog.dk (se fx her og her).

Alt for ofte møder man udsagnet: ”Hippokrates, det er ham med de fire væsker, slim, blod, gul og sort galde,” og så er det emne tilsyneladende udtømt. Intet kunne være mere ”u-hippokratisk.”

De hippokratiske skrifter, Corpus hippocraticum, (CH) er en stor samling af græske tekster, der i opbygning, mangfoldighed og betydning for den vestlige kultur næsten kan sammenlignes med Biblen. Jeg vil forsøge at give en lille oversigt over dem.

Skrifterne synes at være et medicinsk bibliotek, øjensynligt med forskellige forfattere, heriblandt Hippokrates, der menes født omkring år 460 før Kristi fødsel. I 1500-tallet begyndte man at oversætte teksterne fra græsk til latin og udgive dem i bogform. Gennem de sidste 150 år er de fleste blevet oversat til fransk, tysk og engelsk i varierende omfang, ofte med teksten på græsk parallelt med et moderne sprog. CH består af omkring 96 afhandlinger efterfulgt af epistler og fylder godt 900 tekstsider.

Den medicinske tankegang i CH er helt forskellig fra nutidens. Der er ikke en opfattelse af mennesket, patienten som generelle typer, men hver enkelt individ anses at have sin helt egen karakter og sin helt egen sygdom, som det gælder om for lægen at forstå. Den anatomiske og fysiologiske viden er set med vore øjne sparsom. Noget, der går igen, er at kroppens dele kommunikerer med hinanden gennem arterier, vener, nerver, sener, hul-organer som luftrør, urinleder osv. Alle mulige væsker og luft antages at cirkulere frem og tilbage gennem disse kanaler med det formål at holde kroppens dele i en harmonisk balance. Ofte angives væskernes art ikke, hyppigst omtales slim og gul galde og kun et enkelt sted omtales sort galde i et skrift som ikke er af Hippokrates selv. Fire-væske-læren med den sorte galde og melankolien er opstået senere i Oldtiden og Middelalderen.

Kobberstik fra 1662 der viser en svært syg patient med dårlig prognose. Fra: "Hippocratis Coi ...", Leiden 1662.

Sundhed, hygeia, beror på at væskerne ved en ”kogning,” pepasmos, blandes på en måde som er gunstig for netop det enkelte individ på det sted han befinder sig på et givet tidspunkt af året. Sundheden er til stadighed truet af dårlig fordøjelse og af dårlig kogning af væskerne, samt af for lidt eller for megen fysisk aktivitet. Ved ændringer i miljøet opstår der lettere ubalance i væskerne og dermed mulighed for sygdom. Miljøfaktorer, der har betydning for opståen af sygdom, kaldes en periodes eller et steds katastasis. Et overskud af væsker, der ikke er i overensstemmelse med kroppens behov, og omgivelsernes tilstand, kan på et kritisk tidspunkt fjernes enten spontant eller ved lægens hjælp, eller modsat slå sig ned et sted i kroppen og fremkalde sygdom. Den hippokratiske læge stiller altså ikke diagnoser i den moderne forstand, hvor man udvælger en sygdomsenhed fra et abstrakt system af mulige diagnoser. I stedet er hans hovedfunktion at sandsynliggøre en prognose for den enkelte patient. Det gør han ved at søge oplysning om patientens livshistorie og sygdommens hidtidige forløb, undersøge patienten ved hjælp af syn, hørelse, lugtesans og følesans og herudfra forudsige det mest sandsynlige forløb. Lægen skal oplyse patienten eller de pårørende om prognosen, altså være ærlig overfor patienten. Hvis prognosen er meget dårlig skal han afstå fra at behandle patienten for ikke at få skyld for fejlbehandling. Hvis prognosen er god kan han nøjes med vejledning om sund levevis. I mellem disse yderpunkter kan lægelig behandling komme på tale. Denne har til formål at genoprette organismens harmoniske enhed ved at manipulere med væskerne og/eller at modificere omgivelserne. Udskillelse, katharsis, af dårlige eller overflødige væsker fremkaldes med afførings- eller brækmidler, og ved modifikation af føden. Kirurgi kan komme på tale i form af åbning af bylder. Stagnerende væsker kan sættes i bevægelse ved hjælp af kopsætning, omslag, rygning med stærkt duftende tørrede planter eller med brændjern. CH indeholder også detaljerede vejledninger i behandling af benbrud og ledskader.

CH indeholder altså en række værdifulde tanker om medicinske forhold og lægegerning, f.eks. en forudanelse om kredsløb og nervesystem der samler kroppens dele til et hele, det at miljøet og den enkeltes levevis har betydning for sundhed og sygdom, tanker om lægens professionalisme som en uhildet observatør af sygdom, hans integritet, der skal beskyttes samtidigt med opfyldelse af etiske forpligtigelse over for patienten samt opfordringen til at interessere sig for den enkelte patients livs- og sygdomshistorie. Tankerne er formuleret så åbent at de har kunnet tale til og inspirere hver generation i mange århundreder. Især i perioden fra ca. 1500 til 1850 støder man ustandseligt på henvisninger til CH i medicinsk og anden litteratur.

Nærværende oversigt er lavet især på basis af: Laurent Ayache: Hippocrate. Paris: 1992, Presses Universitaires de France, nummer 2660 i billigbogsserien ”Que sais-je?” 126 sider, som giver et glimrende koncentreret overblik over CH, men altså desværre på fransk. En større fremstilling af CH oversat fra fransk til engelsk findes i: Jaques Juanna: Hippocrates. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1999. 520 sider.

Af alle de ca. 60 skrifter som er overleveret i den hippokratiske samling, er der ikke et eneste som med sikkerhed kan tilskrives selve den berømte Hippokrates fra øen Kos.

Derimod kan man med den anerkendte Hippokratesforsker Jacques Jouanna argumentere for at visse af skrifterne i samlingen absolut ikke er af Hippokrates, men derimod stammer fra den konkurrerende lægeskole i det nærliggende Knidos.

Det er ”Diseases II og III” som er fra Hippokrates’ tid (5.årh f.Kr.), men som indholdmæssigt peger på en oprindelse i Knidos. De to skrifter er ikke af samme forfatter og bærer i øvrigt præg af senere indføjede ændringer. ”Diseases I” hører trods titlen ikke til denne gruppe, fordi den hylder teorien om to legemsvæsker som Knidos ikke brugte.

Forfatternes metoder er lidt forskellige indbyrdes, men en mere markant forskel træder frem, hvis man sammmenligner med sygehistorierne i de hippokratiske ”Epidemierne I og III”. Disse anfører som regel patientens navn og bopæl, hvorimod de knidiske er løsrevet fra individuelle patienter og inddelt i ganske små grupper af sygdomme med et bestemt antal variationer.

Sygdomsbeskrivelserne i ”Diseases II og III” er ikke ordnet efter sted eller kronologi, men opremses i den rækkefølge som derefter bliver den gængse i hippokratisk medicin, på latin ”a capite ad calcem”, d.v.s. fra isse til hæl, eller fra top til tå, en lærebogsrækkefølge.
Sygdommene kommenteres ikke på et overordnet plan.

Typisk for lægeskolen i Knidos er den store variation i diagnoser som de hippokratiske læger kritiserede skolen for, og behandling med anvendelse af ko-, gede-, eller æselmælk og valle samt udtømning af pus.

I ”Diseases II” stk. 61 står den første bevarede beskrivelse af hvordan lægen ved i længere tid at lægge øret til brystkassen på en patient med vattersot kan høre det syde som vineddike fra lungerne.

I ”Diseases II” stk. 47 og i ”Diseases III” stk.16 skal patienten anbringes fastende på et stabilt sæde og holdes af en hjælper om armene, lægen skal ryste hans skuldre, lægge øret til og kan så høre i hvilken side hans pleuritis sidder.

En sygdomsbeskrivelse kan tage sig ud som dette citat fra ”Diseases II” stk. 51 om rygmarvstæring:
”Tæring af ryggen kommer inde fra marven. Den angriber især nygifte og sexglade mennesker. De får ikke feber, spiser med god appetit og svinder alligevel ind. Hvis du spørger patienten, vil han forklare at det er som om der fra øverst på hovedet og ned langs rygraden er noget der kryber lige som myrer. Når han endvidere lader vandet eller har afføring, fremkommer der rigelig og fugtig sæd, og han får ikke børn og har natlig udtømning, både når han sover med en kvinde, og når han ikke gør. Når han spadserer eller løber, især op ad bakke, gribes han af kortåndethed og kraftesløshed, hans hoved bliver tungt, og det ringer for ørerne. Hvis der på et tidspunkt støder kraftig feber til, dør en sådan patient af lipyrion (en ondartet feber som kommer og går).”

Behandling? Udrensning, masser af mælk og begrænset sex i et år.