MuseionblogMedicinsk Museion blogger om arbejdet med den medicinske kulturarv

Leonicenos efterfølgere i Ferrara blev lægerne Giovanni Manardi (1462-1536) og Antonio Musa Brasàvola (1500-1555) som nok fortsatte i hans spor, men hver på sin måde.

Manardi var en mindre ånd end sin læremester, og måske erkendte han det selv, eller også havde han vænnet sig til at stå i skyggen, da han nåede en alder af 62 år, før Leoniceno døde. Man kan lære ham ganske godt at kende i de 20 bøger han udgav af sine breve under titlen Curia Medica. F.eks. fremfører han på side 196 i Curia Medica en generel og helt overfladisk kritik af den arabiske læge Avicenna og forsøger at underbygge den med: ”som det ellers vil blive påvist af en større domstol.” Brevet er skrevet i 1522, og den større domstol var formentlig Leoniceno som stadig var i gang med sin detaljerede søgen efter fejl i Avicennas identifikationer af urter (baseret på den latinske oversættelse der var til rådighed).
Manardi ser ud til at have været en god praktiker. Han kommer med nogle ganske jordnære betragtninger som at ”lægerne hellere skal betragte urinen end stjernerne, når der skal træffes beslutning om en åreladning.”
Han viderebringer den erfaring at kviksølv er giftigt for hjernen, hvilket man kan indse ved at iagttage de håndværkere som arbejder med lueforgyldning.
Han nægter at drage Hippokrates ind i den pågående diskussion om astronomi/astrologi for ”Hippokrates levede jo over 500 år før Cl. Ptolemæus” (Manardi var selv samtidig med Copernicus).
Miljøets indflydelse på sundheden betød meget for den hippokratiske tradition, og man mærker lægernes bestyrtelse over at Lusitanerne (portugiserne med Columbus) havde fundet mennesker som levede ved ækvator hvor der burde være for varmt og tørt.
Man diskuterede på den tid ivrigt hvor det var sundest at bo, og Manardi argumenterer for at klimabælte 6 som Ferrara ligger i, er bedre tempereret end klimabælte 4 hvor Rom er placeret. Ferrara er på alle måder et ideelt sted at leve, skriver han, og det er desuden under ledelse af den bedste af alle fyrster, Alfonso d’Este. (Dette brev er skrevet i Buda under Manardis udlændighed som hoflæge der). De nordlige klimabælter plages af stor kulde, og her giver han som eksempel ”Dacia og den del af Britannia som kaldes Scotia.”
I 4.bog er der et par sider som han kalder ”Compendium Medicinæ”, hvor han bl.a. nævner middelalderens tre sygdomskategorier: naturales, non naturales og præternaturales. Imidlertid tyder hans beskrivelse af naturales (de naturgivne sygdomme) på at han forveksler dem med sundhed, når han skriver at ”de bør bevares ved at behandles med mere af det samme.” Måske er det betegnelsen naturales som har ledt ham på vildspor.

Brasàvola er mest kendt for sit imponerende index til den græske læge Galens samlede værker, første gang trykt i Firenze 1552. Brasàvolas index bar titlen Index refertissimus in omnes Galeni libros. Det blev først erstattet i 1833 af Fr. Guil. Assmann i lægen C. G. Kühns Galenudgave på græsk med oversættelse til latin. Ifølge noge forskere var det ikke til det bedre.
På ægte humanistmaner studerede han sine græske kilder meget omhyggeligt, f.eks. sit forbillede, den græske botaniker Dioscorides fra første årh. e.Kr. (trykt udgave i 1499), men Brasàvola gjorde også sine egne studier i naturen og registrerede over 2000 planter i sin Examen omnium simplicium (fra 1536) hvor Plinius kun kendte 1000, og Dioscorides ca. 850.
Foruden denne undersøgelse af alle simplicia (de enkelte urter) skrev Brasàvola også en række bøger om sammensatte præparater, f.eks. Examen omnium syruporum (fra 1538) udformet som en fortrolig dialog mellem ham og en gammel urtesælger. Hos Brasàvola bliver recepter fra de antikke grækere, byzantinerne og araberne behandlet lige sagligt.
Det ses i hans værker at han var en energisk, upartisk og humoristisk mand, og det blev også værdsat – bl.a. på en tidstypisk måde, idet matematikeren Geronimo Cardano (1501 – 1576) valgte netop Brasàvolas horoskop til at eksemplificere en pålidelig renæssancehumanist og læge, mens andre samtidige medicinske forfattere kun blev omtalt i nedladende vendinger.
Brasàvola har fået opkaldt en smuk mellemamerikansk orkide efter sig. Om det også er ham som har givet navn til det delikate Brasaola-kød, ved jeg ikke.

I en tidligere blogpost viste jeg at betegnelsen går tilbage til den antikke græske læge Galen (129- ca.216), og jeg antydede hvordan Galens tankegang bag det mærkelige navn gav mening og kunne videreføres i middelalderens monotheisme. (Betegnelsen kom på latin til at hedde: “sex non naturales”).
Galens livsværk har i de sidste 30 år været genstand for et væld af udgivelser, og flere er på vej. Dels omvurderes hans indsats fra blot at være en Hippokrateskommentator, og dels kommer nye tekster til, men indtil videre er standardudgaven de 22 bind med græsk tekst og paralleloversættelse til latin som lægen K.G. Kühn redigerede og kommenterede i 1821-1833.
Galen var så produktiv at hans forfatterskab er det mest omfangsrige vi har bevaret fra antikken, til trods for at ca. halvdelen af publikationerne er gået tabt.
Allerede mens han levede, gik store dele af hans bibliotek tabt ved en brand ved Fredstemplet i Rom i år 192, men han var slået stærkt igennem i det store romerske rige, og kopier af hans skrifter fandt vej til Konstantinopel/Byzants hvor de konsulteredes og kopieredes respektfuldt i århundreder, og ligeledes til biblioteket i Alexandria hvor dygtige lærde sammenfattede dem til en form som desværre ikke er bevaret på græsk, men kun i oversættelser til latin, syrisk, hebræisk og arabisk.
I midten af det 9.årh. samlede den kristne syriske læge i Baghdad, Hunain ibn Ishaq, alle de Galenskrifter han kunne opspore, udvalgte de bedst overleverede og oversatte dem til syrisk og siden arabisk. Med sin oversættelsesbedrift skabte han et fagsprog som kunne gengive Galens græske lægesprog.
De arabiske læger tog Galen til sig og videreudviklede og systematiserede lægekunsten. Dette gælder især Avicennas Canon fra omkring år 1000.
Mange af de nye tekster som i vore dage føjes til Galens værk, er oversættelser af filosofiske tekster som nu kun er bevaret på arabisk.
Men da vestlige læger (i Salerno og Toledo) i det 11.årh. ønskede at udvide den traditionelle latinske tekstsamling Articella ved at genoversætte Galen fra de arabiske oversættelser, og da det samme skete i det 13.årh. (i Paris og Montpellier), blev resultatet ofte en forvanskning af Galen.
Derfor betød Byzants’ fald i 1453 en mulighed for at vende tilbage til den oprindelige Galen.
Da græske flygtninge fra Byzants søgte tilflugt omkring Ravenna, bragte de nemlig håndskrifter med sig som de kunne få penge for. Interesserede læger opkøbte dem og begyndte at oversætte dem direkte fra græsk til latin.
Dermed fik Galen omsider sin renæssance, og den første trykte samlede udgave med græske typer udkom i 1525. Den bekostelige investering betalte sig dog ikke, for der var ikke mange som kunne læse græsk, men et væld af nye oversættelser til latin fulgte.
I mange universitetsuddannede lægers verden blev Galen detroniseret i 1543, da Vesalius publicerede sin kritik af hans anatomiske viden, men i den øvrige lægeverden blev Galen brugt og misbrugt til midt i det 19.årh.
Læren om ”non-naturals” er stadig gyldig.
I vore dage kunne man måske kalde dem ”de 6 områder for ikke-nedarvede helbredspåvirkninger”.

Dette sære navn er den engelske betegnelse for en gammel opskrift på et godt helbred.
I middelalder og renæssance hvor latin var det fælles sprog, var den kendt som ”sex non naturales” (seks ikke naturlige), men ideen går helt tilbage antikken og udformedes af den græske læge Galen (129 e.Kr. – ca. 216).
Galen opnåede en fremtrædende position i Rom som kejser Marcus Aurelius’ livlæge, og Galens mange værker kom, i latinsk oversættelse, til at præge lægekunsten helt frem til 1800-tallet. Hans forbillede var lægen Hippokrates fra 5.årh. f.Kr., men Galen videreudviklede og supplerede på mange måder den hippokratiske arv.
Det er ejendommeligt, at et antikt udtryk som er benægtet med et ”ikke” (non), og som er vanskeligt forståeligt for et nutidigt menneske, i den grad blev brugt og forstået i middelalderen og renæssancen.
Efter min opfattelse kræver begrebet knap så lange forklaringer for en nutidig læser, hvis man i oversættelsen erstatter det antikke udtryk ”naturlig” med det tilsvarende middelalderlige ”ved Guds vilje”, d.v.s. de seks områder som ikke er ved Guds vilje. Meningen er, at ikke al lidelse skal accepteres som Guds vilje, men at der er seks områder hvor forebyggelse og behandling er mulig: ”sex non naturales”.

Udtrykket ”non naturales” findes hos Galen i skriftet Om puls for begyndere (De Pulsibus ad Tirones, Kühns udgave Vol. VIII, p. 462).
Her skriver Galen at næsten alt kan bevirke pulsændringer af betydning for helbredet, men at alle disse påvirkninger kan deles op i i tre kategorier: 1. naturlige 2. ikke naturlige, men alligevel ikke i uoverensstemmelse med naturen og 3. i modstrid med naturen.
På græsk: 1. kata fysin, 2. ou kata fysin ou para fysin og 3. para fysin.
I den latinske oversættelse: 1. naturales, 2. non naturales nec praeter naturam og 3. praeter naturam.
På side 470 forkorter han selv nr. 2. til den blivende betegnelse: non naturales. Den latinske oversættelse “Ad hunc modum ex causis quae non naturales appellantur, pulsus immutantur” (Pulsændringer optræder på omtalte måde af årsager som kaldes ikke naturlige) svarer til Galens formulering på græsk.

I skriftet Lægekunsten (Ars medica) beskriver Galen de seks områder i denne gruppe. Man skal ikke lade sig forvirre af at han her omtaler dem som nødvendige. De er stadig ”ikke naturlige”, men her skildres de i modsætning til de unødvendige områder som er i modstrid med naturen.

”Der er visse ting kroppen nødvendigvis må ændres af, andre som ikke er nødvendige.
Jeg kalder dem for nødvendige som på ingen måde kan undgås, og de øvrige unødvendige.
Det er en nødvendighed, at vi færdes i den omgivende luft, at vi spiser, drikker, er vågne og sover,  men vi behøver ikke nødvendigvis udsætte os for sværd og vilde dyr. Derfor har kunsten at beskytte kroppen at gøre med den første type årsager og ikke den sidstnævnte.
Når vi bestemmer alle de områder som nødvendigvis forandrer kroppen, vil vi for hvert enkelt af dem finde en tilsvarende type sundhedsbefordrende årsager.
Nr. 1 findes i kontakten med den omgivende luft.
Nr. 2 findes i motion og hvile, dels for kroppen som helhed, dels for dens dele.
Nr. 3 findes i søvn og vågen.
Nr. 4 findes i det som indtages.
Nr. 5 findes i det som udskilles eller tilbageholdes.
Nr. 6 findes i sindsbevægelser.
Alle disse ting må kroppen nødvendigvis påvirkes af.
F.eks. bliver den enten opvarmet, afkølet, udtørret eller våd af den omgivende luft, eller den udsættes for noget af det kombineret, eller for gennemgribende ændringer.
Og af overdreven motion eller hvile bliver den enten varm, udtørret, kold eller fugtig, eller den udsættes for noget af det kombineret.
Ligesådan påvirkes den nødvendigvis også af søvn og vågen, og på samme måde af det som indtages, eller af det som enten udskilles eller tilbageholdes.
Alle disse ting påvirker kroppen og er en belastning for sundheden, nogle af dem umiddelbart, andre som en senreaktion efter noget andet. Om hver enkelt af de samme ting har jeg skrevet i mit værk Om det gode helbred (De Sanitate Tuenda). Alle de før nævnte områder er emner for sundhedsbevarende årsager. Hvis de administreres fornuftigt, er de både årsager til forebyggelse og helbredelse, men sløser man med påpasseligheden, bliver de sygdomsfremkaldende.”

Galen i direkte oversættelse ved Kirsten Jungersen fra Ars Medica, kap. 23, Kühn Vol. I, p. 367.

Titlen på det hippokratiske skrift ”Places in Man” som på latin kaldes ”De locis in homine”, dækker det man kalder en topografisk anatomi, d.v.s. en lære om de anatomiske regioner i mennesket.
Det græske ord tópos betyder sted eller region.
Ordet anatomi indgår ikke i titlen, fordi anatomi i denne tidlige periode kun betød opskæring (dissektion) og ikke de deraf indhøstede oplysninger.
Der findes et lille hippokratisk skrift med titlen ”Anatomy”, men det dateres til en senere tid og er en meget kort beskrivelse af nogle af de anatomiske regioner i mennesket.

”Places in Man” er trods sin titel ikke begrænset til kroppens regioner, men indeholder f.eks. en systematisk gennemgang af knogler og led.  Forfatteren afslører så stort kendskab til menneskekroppe at han skelner mellem det almindelige og det individuelle.

Skriftet virker sammensat af flere som ikke alle handler om anatomi, og der er de forventelige mangler i terminologi og i forståelsen af f.eks. blodkar og nerver. Hjernens betydning for høresansen er erkendt og bliver smukt beskrevet.
Interessant er det, at han i stk. 6 taler om underkæben som en sammenvoksning af to led (hvilket man finder hos dyr). Denne påstand gentog lægen Galén ca. 600 år senere, og det blev et af angrebspunkterne for Vesalius (1543) som hævdede at Galéns anatomiske viden udelukkende byggede på dissektion af aber og svin.

”Places in Man” kan enten dateres til 5. årh.f.Kr. og dermed være skrevet af Hippokrates, eller til det efterfølgende 4. årh.f.Kr. Det har været fremført at brugen af termen oisophágos om spiserøret vanskeliggør den tidlige datering, men man kunne lige så godt pege på at termen phrénes om mellemgulvet (i stedet for diáphragma) taler for en tidlig nedskrivning, mens oisophágos kan forklares som en rettelse i overleveringen.

Indholdsmæssigt er der mange forbindelser til andre, tidlige hippokratiske værker. Skriftet indledes med denne erklæring:
”Efter min mening findes der ikke et begyndelsespunkt for kroppen, men alt er i lige grad begyndelse og afslutning. Man kan jo ikke udpege begyndelsen på en cirkelform.”
Der nævnes ikke bestemte legemsvæsker, men kun kvaliteterne tørt, fugtigt, koldt og varmt. Især fugtighed fremhæves som nødvendig for den udveksling der sker i hele kroppen, og den er dermed afgørende for sundhed og sygdom.
Senere i skriftet sammenlignes lægekunst med læsning hvor bogstaverne altid repræsenterer det samme. Lægekunst er langt vanskeligere, den virker ikke på samme måde det ene øjeblik som det næste.
”Noget kan behandles ved det stik modsatte af hvad det består i, og hvad det kom af – andet ved det samme som det består i, og som det kom af. Årsagen til dette er kroppens sårbarhed.”
Den dygtige læges succes beror ikke på held, men på forståelse for kairós, d.v.s. det rette øjeblik og den rette mængde.

Det endelige tegn på at forfatteren er Hippokrates, finder jeg i følgende stolte og uhyrlige erklæring:
”Efter min mening er lægekunsten som den er nu, udfundet i sin helhed!”

P.S. Hvad byggede denne forfatter sin anatomiske viden på?
Spørgsmålet er alt for stort til at kunne besvares her, men jeg slynger alligevel ud at jeg ikke kan begribe at det ikke skulle være muligt for en agtværdig lægeskole i de tidlige græske bystaters slavesamfund at skaffe sig materiale til indsigt i kroppens indre dele.

Det korte svar er: ”nej!”

Hippokrates (5.årh.f.Kr.) udførte åreladning (flebotomia) med en skalpel, men anvendte ikke igler i sin behandling. Igler nævner han kun som sygdomsvoldere, hvis man har fået dem til at sidde fast i svælget efter uforsigtigt at have drukket flodvand.

Nikandros af Kolofon (3.årh.f.Kr.) beskriver i sit læredigt ”Alexipharmaka” (modgifte) samme uheldige tildragelse hvor patienters lidelser viser sig at skyldes igler i svælget. Nikandros har fået ry som den første græske læge der behandlede med igler, men de får kun en ganske kort omtale i hans andet bevarede digt ”Theriaka” (stik og bid fra vilde dyr og deres behandling) hvor iglerne nævnes som et sårrensende middel, men ikke i forbindelse med åreladning.  

Først hos Galen (2.årh.e.Kr.) finder man i de græske lægeskrifter en egentlig beskrivelse af igler brugt til åreladning i en lille artikel med titlen ”Igler” (At den græske betegnelse for igler ”bdella” minder om udbruddet ”bvadr”, er ikke nogen tilfældighed).   

Der er visse ting i Galens beskrivelse af brugen af igler som antyder at han ikke selv har brugt dem. F. eks. lyder indledningen: ”Der er nogle som samler igler ind og bruger dem til mange ting.” Men også andet tyder i den retning hvilket jeg vil vende tilbage til.

Hvis man sammenligner Galens igleopskrift med den man kan læse hos den persiske læge Avicenna (980-1037 e.Kr.), føler man sig overbevist om her at have fundet en igleekspert. Dog indleder Avicenna det pågældende afsnit i bog I af sin ”Canon” med at henvise til sin kilde, i dette tilfælde ikke græsk, men indisk lægekunst, som advarer mod igler som lever i snavset vand, som er syge, eller som tilhører en giftig art. Nyttig viden skulle man tro.

Dernæst slår Avicenna fast at igler suger blod fra dybere lag end dem man når med kopsætning.

Det er i modsætning til Galen som hævder at igler trækker blod fra huden, ikke fra dybden, og at de bruges i stedet for kopsætning.

Begge foreskriver at de først kan anvendes efter et døgn i lunkent vand hvor de ernæres med lidt blod (Avicenna foreslår lammeblod) og renses udvendigt med en svamp.

De er også enige om at det pågældende sted skal renses (om nødvendigt barberes) og skrabes eller kradses lidt for at vække iglens appetit, og om en vis rensende og dulmende efterbehandling.

Men så kommer vi til den store forskel:

Avicenna skriver at man endelig ikke må pille dem af med magt på grund af risiko for voldsom blødning, og at man for at hindre dem i at kravle ind i svælg eller anus, skal trække en tråd gennem deres hale, oppe fra og ned – ikke fra side til side, da man i så fald vil skade dyrets blodkar.

Galen derimod vil klippe halen af iglen, når den har suget lidt, da en igle ikke vil standse blodsugningen af sig selv, og han vil trække dyret af, når han skønner at det har suget halvdelen. Han fraråder at lade det suge sig mæt, da igler er kolde dyr, og kulden vil skade det syge sted.

Min sammenligning lader mig mene (måske ikke overraskende) at den iglebegejstring som kulminerede i 1827 hvor man til Frankrig importerede så meget som 33.000.000 igler (på latin: Hirudines medicinales, i singularis: Hirudo medicinalis), stammer fra den indiske lægekunst som Galen måske har kendskab til, men som først senere er slået an i Europa via Avicenna og den arabiske lægekunst.

Professorer og andre honoratiores gjorde deres entré i det anatomiske teater i kirurgernes hus (nu Medicinsk Museion) ad en korridor fra hovedtrappen og indtog de særlige stole i første række.

Studenterne kom ind ad de mindre indgange foroven og strømmede derfra ned på de umagelige bænkerader som var uden rygstød og hynder. Sådanne differentierede indgangsforhold havde man også i antikkens teatre som lokalets form minder om.

Ved hovedindgangen har den udsmykkende kunstner Andreas Weidenhaupt sat et gipsrelief som forestiller lægeguden Æsculap i selskab med Universitetets skytsgudinde Minerva. Selv om man ifølge sagens natur ikke ved hvordan de har set ud, findes en ganske fast tradition for at skildre dem med hensyn til alder og ved hjælp af særlige kendetegn.

Minerva som på græsk hedder (Pallas) Athene, er en ung tænksom kvinde med krigerisk udstyr: en hjelm og et karakteristisk skjold. Hun kan også have en lille ugle som symboliserer hendes visdom.

Æskulap som på græsk hedder Asklepios, er en ældre mand med en slangestav, en såkaldt æskulapstav, som også i dag bruges til at signalere sundhedsmæssige sammenhænge. Slanger var i den græske oldtid religiøse symboler og indgik i den behandling som udøvedes af præsterne ved Asklepios­helligdommene. Asklepios ses meget ofte i selskab med en kvinde, men det plejer at være hans datter, Hygieia (sundhed). Athene er valgt for at knytte forbindelse mellem kirurgernes hus og Universitetet hvor medicinerne blev uddannet.

Der er en vis forbindelse mellem Asklepios og de to antikke læger Hippokrates (5. århundrede f.Kr.) og Galen (2. århundrede e.Kr.), selv om de begge repræsenterede den rationelle tilgang til lægekunsten og ikke den magiske.

Hippokrates var Asklepiade, d.v.s. at hans slægt hævdede at nedstamme fra guden Asklepios. Dette lyder utroværdigt, men grækerne var åbne for at forfædre kunne blive genstand for heltedyrkelse eller ligefrem blive guddommeliggjorte.

Galen var født i Pergamon i det græske Ionien, som nu er Tyrkiets vestkyst. Pergamon var på hans tid en stor og vigtig by. Det var der man opfandt at behandle skind så det kunne bruge til at skrive på, det såkaldte pergament, som blev en alvorlig konkurrent til Ægyptens papyrusproduktion. Pergamonfrisen i Pergamonmuseet i Berlin stammer fra byens akropolis (højby) og vidner om byens storhed. I den nedre bydel lå bl.a. en stor Asklepioshelligdom hvis tempel var en efterligning af Pantheon i Rom, men kun i halv størrelse.

Medicinsk Museions auditorium har også en kuppel og nicher til indsætning af buster på samme måde som Asklepioshelligdommen i Pergamon og Pantheon i Rom.